李某, 男, 62岁, 南阳市人。2016年4月2日就诊, 11年前诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心律失常、心房颤动, 5年前因为喘憋诊断为心衰，心功能不全, 心功能3级。口服地高辛等治疗。此次因为受凉诱发, 出现心悸气短, 活动后喘憋, 头晕, 咳嗽, 咯痰，神疲乏力, 纳差, 自汗出, 畏寒肢冷, 下肢水肿, 小便不利。舌淡、苔薄白腻、脉沉。查体:血压140/80mm Hg, 心率75~85次/min, 心律不齐, 可闻及心尖部吹风样杂音, 心尖部最响, 可伴有震颤, 双下肢重度凹性水肿。西医诊断：风湿性心脏病, 心律失常, 心房颤动, 二尖瓣狭窄伴关闭不全, 心衰，心功能3级。中医诊断为心悸：肾阳虚, 水饮凌心。治法：温阳利水，方用真武汤合苓桂术甘汤加减：制附子30g（先煎），白术15g，茯苓20g，生姜30g，白芍15g，桂枝15g，炙甘草10g。7剂，水煎服。7天以后心悸基本消失, 喘憋减轻, 双下肢水肿明显减轻, 但仍有轻度凹陷性水肿, 仍旧有困倦乏力, 自汗出, 形体肥胖, 畏寒肢冷, 腰膝酸痛不适, 仍为肾阳不足之证。方用真武汤加减：制附子20g, 白术15g, 茯苓20g，生姜10g，白芍10g, 党参20g, 煅龙骨30g, 煅牡蛎30g。服用7剂后, 仅留有气短, 肢冷, 但总体症状均较前明显减轻。患者因拒绝继续服用中药, 嘱服桂附地黄丸, 嘱其避风寒, 避免感冒, 活动适度。
按语:此患者为阳虚水泛之症, 肾阳亏虚, 阳虚水泛, 水气凌心, 故心悸、胸闷、身瞤动, 阳虚不得蒸化水饮, 故下肢水肿, 阳虚不得温煦肢体, 故肢冷畏寒。《伤寒论》第82条云:“太阳病, 发汗, 汗出不解, 其人仍发热, 心下悸, 头眩, 身瞤动, 振振欲擗地者, 真武汤主之”。水邪逆满于心下, 故出现心悸, 胸闷水气上冲故头眩。《伤寒论》第67条云:“伤寒若吐、若下后, 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩, 脉沉紧, 发汗则动经, 身为阵阵摇者, 茯苓桂枝白术甘草汤主之”。用真武汤温阳补肾, 通调水道。方中附子温壮肾阳, 白术、茯苓健脾利水, 生姜辛温宣散水气, 过量温阳药恐其伤津, 故有补阳必和阴, 白芍酸收, 敛阴和营, 桂枝治疗气上冲, 甘草温中补虚, 全方共奏温阳利水, 通调水道之功, 水肿消退, 水不凌心射肺, 则心悸愈, 喘息平, 水肿自退。患者同时心悸汗出气短, 考虑“气属阳, 阳虚必兼气虚”, 为气虚所致, 辅以党参益气, 煅龙牡敛汗, 故症状可以明显减轻。继服桂附地黄丸以培补肾阳。
